Prof. Matteo Piga e Prof. Alberto Cauli.
Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Policlinico di Monserrato, AOU e Università degli Studi di Cagliari.
CONTENUTI:
Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una malattia infiammatoria cronica causata da un’attivazione incontrollata e prolungata del sistema immunitario. Questa iperattività del sistema immunitario determina la produzione di autoanticorpi, che sono diretti contro le cellule e i tessuti sani dell’organismo e sono alla base dell’infiammazione cronica. Il LES si può manifestare con sintomi differenti da paziente a paziente, ma la sua caratteristica principale è quella di essere caratterizzata dall’alternarsi di periodi di acuzie e di periodi di benessere o remissione. Il LES colpisce più frequentemente le giovani donne nell’età compresa tra i 15 e i 45 anni, ma si può manifestare in persone di qualsiasi età. La prevalenza del LES in Sardegna è stimata in 1 malato ogni 1.000 abitanti.
Il LES è una malattia complessa di cui non si conoscono le cause. Si ritiene che il LES si sviluppi per l’effetto di una combinazione sfortunata di fattori genetici, ambientali ed ormonali, che entrano in gioco insieme nel determinare la malattia. In soggetti geneticamente predisposti l’azione di fattori ambientali, tra cui gli agenti infettivi, il sole, lo stress, il fumo di sigaretta, può indurre lo sviluppo della malattia. Pertanto, il LES non è una malattia contagiosa né si trasmette in modo ereditario diretto dai genitori ai figli, o dai nonni ai nipoti, anche se è dimostrato che chi ha un parente affetto da LES ha un rischio maggiore di sviluppare la malattia. Ciononostante, non è necessario che i parenti sani di persone affette da LES si sottopongano a test genetici, o altri esami, perché non esiste al momento alcun test che sia in grado di identificare preventivamente ed efficacemente se e quando si svilupperà la malattia. In caso di comparsa di sintomi suggestivi sarà opportuno rivolgersi ad uno specialista per un’eventuale diagnosi precoce.
Le manifestazioni cliniche del LES
Nonostante le manifestazioni cliniche e l’evoluzione della malattia siano differenti da paziente a paziente esistono dei segni caratteristici che permettono una diagnosi accurata di malattia. Oltre alle manifestazioni generali, come la profonda stanchezza (detta anche astenia), il gonfiore dei linfonodi superficiali e la febbricola, le manifestazioni più frequenti sono quelle articolari e cutanee. Le manifestazioni articolari, caratterizzate da dolore nelle prime ore del mattino e al risveglio (artralgie infiammatorie) che colpisce più frequentemente le mani, possono essere fugaci e lievi oppure assumere un carattere costante e intenso con associazione a tumefazione e difficoltà nel movimento (artrite) soprattutto all’inizio della giornata. Le manifestazioni cutanee possono essere indotte dall’esposizione solare e sono caratterizzate da bruciore e arrossamento a livello del volto nella regione del naso e degli zigomi (eritema “a farfalla”) ma sono frequentemente interessati anche orecchie, collo, V del petto, braccia, spalle e il cuoio capelluto. Spesso i pazienti riferiscono una facile perdita di capelli e possono essere presenti afte/ulcere del cavo orale oltre alla comparsa di “geloni” alle mani.
L’interessamento degli organi interni delinea un quadro generalmente più severo di LES, che necessita di un trattamento più aggressivo per evitare una perdita di funzionalità degli organi colpiti. L’infiammazione del rene (glomerulonefrite) può comprometterne la capacità di eliminare i prodotti di scarto dell’organismo. La glomerulonefrite può essere asintomatica ma può manifestarsi con la comparsa improvvisa di aumento dei valori della pressione arteriosa o di gonfiore ad entrambe le caviglie (edema), inoltre è importante eseguire l’esame delle urine per identificare precocemente la presenza di globuli rossi o proteine che possono essere una manifestazione anche precoce dell’infiammazione dei reni. Nel LES si può verificare un’infiammazione della membrana che riveste i polmoni (pleurite) e il cuore (pericardite) che si manifesta in genere con dolore toracico durante il respiro profondo o quando il paziente assume determinate posizioni. Più raramente si osserva una infiammazione del polmone in sé (polmonite lupica) o del cuore (miocardite). Le cellule del sangue possono essere colpite in corso di LES per cui si determina una riduzione del loro numero agli esami del sangue; in casi gravi la riduzione delle piastrine (piastrinopenia) può determinare la comparsa di lividi spontanei o emorragie congiuntivali e gengivali mentre l’anemia emolitica può essere severa per la sua rapida insorgenza. Infine, tra le manifestazioni più severe del LES vanno annoverate quelle a carico del Sistema Nervoso che include il cervello e i nervi e che possono manifestarsi con mal di testa molto intenso e resistente ai farmaci, convulsioni, depressione, allucinazioni e anche episodi di ictus per trombosi delle arterie cerebrali, specialmente in caso di presenza dei cosiddetti anticorpi antifosfolipidi.
Diagnosi di LES
Una corretta e tempestiva diagnosi di LES richiede esperienza da parte del medico ed una buona comunicazione tra medico e paziente. La raccolta accurata della storia del paziente, la visita medica e gli esami di laboratorio sono fondamentali per la diagnosi e per l’esclusione di altre condizioni cliniche che possono associarsi o mimare i sintomi del Lupus. Gli esami più utili ai fini della diagnosi dipendono in parte dal tipo di manifestazioni cliniche. Ad esempio, in caso di sospetta glomerulonefrite potrebbe essere necessaria una biopsia del rene oppure in caso di pleuro-pericardite una Rx o TAC dei polmoni ed una ecografia del cuore. I test più specifici sono rappresentati dalla ricerca degli autoanticorpi nel sangue. Tra essi i più importanti sono gli anticorpi antinucleo (ANA), anticorpi anti-DNA e anti-ENA (tra cui anti-Sm, anti-Ro e anti-La) e gli anticorpi anti-fosfolipidi. Alcuni esami di laboratorio devono essere eseguiti solo alla diagnosi, altri invece sono utili anche nel monitoraggio dell’andamento di malattia e nella valutazione degli effetti collaterali di farmaci come ad esempio la conta completa dei globuli bianchi, rossi e piastrine, l’esame delle urine, il dosaggio delle proteine del complemento (C3 e C4).
Decorso clinico del LES
Il LES ha nella maggior parte dei casi un decorso recidivante, in cui fasi di attività della malattia si alternano a fasi di remissione, ma si riconoscono anche un decorso in cui la malattia è cronicamente attiva e uno in cui il paziente gode di una remissione prolungata. Come conseguenza dell’attività di malattia, e quindi dell’infiammazione, può svilupparsi un danno d’organo irreversibile che influenza in modo negativo la qualità di vita dei pazienti.
La diagnosi precoce e l’inizio precoce della terapia sono associati ad un migliore decorso della malattia. Inoltre, è noto che i fattori ambientali giocano un ruolo decisivo nel determinare il decorso e le conseguenze del LES, per questo è necessario abolire l’abitudine al fumo di sigaretta, ridurre i livelli elevati di grassi nel sangue, praticare regolarmente attività fisica di intesità compatibile con le proprie condizioni, evitare l’esposizione sregolata ai raggi UV e aderire in maniera precisa al programma terapeutico concordato con il proprio medico.
Il trattamento del LES
Gli obiettivi del trattamento sono il controllo dei sintomi, la prevenzione di eventuali riattivazioni e la prevenzione del danno d’organo e delle sue complicanze. Nel trattamento del Lupus vengono usati numerosi farmaci in combinazione tra loro, somministrati in base ai sintomi accusati dal paziente. Molto spesso è necessario ricorrere all’utilizzo di cortisone: basse dosi in caso di manifestazioni cutanee o articolari, dosi moderate o elevate quando sono coinvolti gli organi interni. Tuttavia, l’uso del cortisone è gravato da effetti collaterali a breve termine, come aumento dell’appetito, incremento del peso, modificazioni dell’umore, che regrediscono alla riduzione della dose assunta o alla sospensione della stessa, e da effetti collaterali a lungo termine come l’assottigliamento della pelle, l’indebolimento dell’osso (osteoporosi), l’aumento della pressione arteriosa e oculare, la cataratta e il diabete. Tali effetti collaterali sono legati alla dose quotidiana e alla durata del trattamento e devono essere prevenuti (quando il quadro clinico lo consente) cercando di ridurre più rapidamente possibile la dose del cortisone somministrando farmaci “risparmiatori di cortisone” come immunomodulanti o quando necessario immunosoppressori. Tra i farmaci immunomodulanti, tutti i pazienti dovrebbero assumere l’idrossiclorochina a meno che non sia controindicata. I farmaci immunosoppressori sono necessari nelle forme resistenti o severe di malattia; essi vengono generalmente identificati sulla base delle manifestazioni cliniche del paziente, dell’età e delle potenziali controindicazioni.
Quando il LES presenta manifestazioni più severe, il paziente necessita di farmaci “immunosoppressori”, capaci cioè di ridurre l’attività del sistema immunitario, principale responsabile della malattia. Tali farmaci possono essere somministrati (sempre in associazione al cortisone) per bocca o in infusione endovenosa, per controllare le manifestazioni renali, neurologiche, articolari o polmonari di malattia. Oltre alla terapia farmacologica è molto importante l’adeguamento dello stile di vita e la messa in opera di strategie concordate con il proprio specialista per prevenire le recidive o, ad esempio, la pianificazione della gravidanza. In definitiva un elemento fondamentale per il corretto trattamento del paziente affetto da LES è quello di ricevere cure regolari, anche nella fase di remissione della malattia, piuttosto che intervenire solo nel momento in cui i sintomi peggiorano.
